«Pero si tengo seguro de accidentes» es una frase que suena firme hasta el momento en que resulta que lo ocurrido no se considera accidente. Vale la pena entender la definición, porque es la que lo decide todo.
Los cuatro requisitos
En el derecho de seguros español, un accidente es un suceso que cumple a la vez cuatro criterios:
- Causa externa. El origen está fuera del organismo, no dentro.
- Carácter súbito. Ocurre en un instante, no se desarrolla durante años.
- Ajeno a la voluntad. No es intencionado.
- Lesión corporal. Hay un daño físico a la salud.
Basta con que falte uno para que el suceso quede fuera de cobertura.
Caerse por la escalera: externo, súbito, no intencionado, con daño: es accidente. Un dolor de espalda crónico por años de trabajo sentado: interno y progresivo: no lo es.
Por qué el infarto normalmente no cuenta
El infarto es un suceso interno. No hay causa externa, así que falla el primer requisito. Por eso una póliza estándar de accidentes no lo cubre, por muy repentino que le resultara a la persona.
Es una de las sorpresas más dolorosas: la gente está convencida de estar asegurada «por si pasa algo grave», y el suceso grave más probable no entra.
Pero existen modalidades ampliadas. En la gama hay pólizas donde el infarto agudo de miocardio se equipara expresamente a un accidente mediante una condición concreta del contrato. No es una regla general, sino una opción de un producto concreto, y hay que buscarla en el texto en lugar de darla por hecha.
Si lo que te preocupa es el riesgo cardíaco, busca en las condiciones una mención expresa al infarto. Las modalidades ampliadas suelen exigir cuestionario de salud, y es lo normal.
Exclusiones habituales
Aun cuando el suceso encaje en la definición, puede no haber indemnización. Exclusiones estándar:
- intencionalidad: daño autoinfligido de forma deliberada;
- alcohol y sustancias: estado de embriaguez en el momento;
- deportes de riesgo, si no están cubiertos aparte;
- guerra y disturbios;
- consecuencias de una enfermedad, aunque se manifestara de golpe.
Casos dudosos
Lesión durante un desmayo. La persona se marea, cae y se rompe un brazo. El desmayo es interno; la fractura, externa. Se valora caso por caso y la práctica no es uniforme.
Lesión en el trabajo. Puede estar cubierta por la póliza y por el sistema de la Seguridad Social: lo importante es no confundir las vías y tramitar bien la documentación.
Reagudización de una lesión antigua. Si el daño continúa uno anterior, la aseguradora puede tratarlo como preexistencia: cómo funciona.
Cómo evitar una denegación
- Documenta el suceso de inmediato. Acudir a urgencias el mismo día es la prueba principal. Un informe médico una semana después pesa mucho menos.
- Comunica el siniestro dentro del plazo previsto en el contrato.
- Guárdalo todo: informes, pruebas de imagen, facturas y, si procede, el atestado policial.
- No inventes redacciones. Describe lo que pasó.
Qué significa en la práctica
El seguro de accidentes cubre lesiones, no enfermedades. Las enfermedades son la póliza médica. La protección económica de la familia ante el fallecimiento por cualquier causa es el seguro de vida, donde la definición es más amplia.
Entender los límites importa más que la suma asegurada: una póliza de capital alto que no va de tu riesgo no sirve de nada.
¿Quieres comprobar qué cubre exactamente tu póliza actual y si incluye el infarto? Escríbenos en el chat: revisamos las condiciones y calculamos gratis una opción que cierre el riesgo que te preocupa. Más sobre la línea, en el artículo de seguro de accidentes.